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Mi Cuenta
Libro de Reclamaciones
DATOS INICIALES
Tipo de atención (seleccionar)
Reclamo
Queja
Reclamo: Disconformidad relacionada a los productos o servicios.
Queja: Malestar o descontento respecto a la atención.
DATOS DE LA PERSONA POR LA QUE SE PRESENTA LA QUEJA O RECLAMO
Nombre(s)
Apellidos(s)
Sexo
M
F
Fecha de Nacimiento
Número de Póliza
Razón Social
Tipo de Documento
DNI
CARNET DE EXTRANJERÍA
Número de Documento:
Dirección de Correspondencia
Departamento
Provincia
Distrito
Teléfono Fijo
Teléfono Celular
Correo Electrónico
Tipo de usuario (seleccionar)
Aún no soy cliente
Soy el asegurado y/o contratante
Soy el reclamante
Soy el tercero legitimado
Aún no soy cliente: No tengo ni cuento con un seguro.
Soy el asegurado y/o contratante: Tengo un seguro contratado.
Soy el reclamante: Tengo la autorización por el asegurado y/o contratante para asegurar una queja o reclamo a su nombre.
Soy tercero legitimado: Organización de personas naturales o jurídicas que pueden actuar en defensa de los intereses colectivos o difusos de los usuarios para registrar una queja o reclamo a su nombre.
INFORMACIÓN DEL INCIDENTE
Fecha del Incidente
Lugar del Incidente
Persona que realizó la atención
Queja/Reclamo presentado anteriormente
Sí
No
Tipo de Seguro
Seguros para Personas
Seguros Empresariales
Detalle de lo ocurrido
Lo que se espera por parte de Vital Seguros
Tipo de Moneda
Soles (S/)
Dólares ($)
Monto reclamado
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